Artikel

Artsenassociaties - Komt een jurist bij de dokter

_{door Pascal Selleslagh}

Deze bijdrage van Pascal Selleslagh verscheen in 2 delen op de website De Specialist. Dezelfde artikels verschenen ook in de gedrukte versie van De Specialist van 15 februari 2023.

Juristen Raf Van Goethem en Sander Briké (Dewallens & partners) stellen met de regelmaat van een klok vast dat artsen steeds vaker samenwerken in allerlei vormen, maar er zich nog te vaak niet bewust van zijn dat het ondernemingsrecht een doorgedreven professionaliteit van die samenwerking vereist. Het inspireerde hen tot een werk over artsenassociaties dat we nu al een standaardwerk op dat vlak mogen noemen.

Waarom is een dergelijke samenwerking doorgaans niet zo simpel als ze op het eerste gezicht lijkt? “Artsen – en ook andere gezondheidswerkers - werken samen op een heel specifiek speelveld, wettelijk omlijnd door een dichotomieverbod”, legde Raf Van Goethem uit bij de voorstelling van het boek in de Grimbergse zetel van de Bank J. Van Breda en Co. De bepalingen omtrent dat dichotomieverbod bestaan al decennia omdat de wetgever al lang een grote bezorgdheid aan de dag legde omtrent de commercialisering van de geneeskunde. "Dichotomie is een verboden vorm van ereloonverdeling waarbij een arts ereloon afstaat aan een andere arts zonder dat daar een medische of andere geoorloofde tegenprestatie door de andere partij tegenover staat", definieert Van Goethem dat begrip.

Wel zijn er uitzonderingen op dat verbod, precies om te vermijden dat artsen niet meer kunnen samenwerken.

Een eerste uitzondering vormt de groepsgeneeskunde, een andere de zogenaamde gebruiksvergoeding. Die vergoeding betaal je als arts omdat bepaalde diensten of goederen om je beroep uit te oefenen, ter beschikking worden gesteld.

Het speelveld van de arts is dus begrensd. Door die begrenzing is het zeer moeilijk om investeerders zich via samenwerking te laten met artsen. "Daarnaast moet de arts-ondernemer zich met een associatie houden aan de strikte regels van het ondernemingsrecht: inschrijven in de Kruispuntbank van Ondernemingen en een professionele boekhouding zijn enkele basisregels. Maar het is verbazingwekkend dat flink wat artsen zich daar geen zier van aantrekken", waarschuwt de expert.

Botsing met scheidsrechters

"De kans is dan reëel dat ze in botsing komen met de scheidsrechters op dat speelveld." Denk aan de fiscus of de orde der artsen, al betreurt meester van Goethem dat het niet altijd duidelijk is wanneer en hoe deze scheidsrechters optreden. "Denk aan de kwesties van de fiscale fiches en de impact van de gewijzigde btw-regelgeving, of deontologische antwoorden die niet altijd stroken met een rechtlijnige toepassing van het ondernemingsrecht."

Vaak zijn artsen verenigd onder een associatierekening en wordt maar één ereloonfiche gemaakt voor het ziekenhuis (als fiscale kost) op naam van het diensthoofd. Dat kan voor de fiscus niet door de beugel. Een associatie heeft immers geen rechtspersoonlijkheid.

Om dezelfde sportbeeldspraak door te trekken: in de tribune zitten aandachtige supporters zoals het ziekenhuis dat artsenassociaties nauwgezet volgt, zeker ziekenhuisartsen betreft die in het ziekenhuis werken. Het ziekenhuis heeft belang bij een zo vlekkeloos mogelijke werking van de associatie en is daarnaast tevens betrokken partij als het zijn eigen belangen moet verdedigen. Soms probeert het invloed uit te oefenen op de afspraken binnen de associatie.

Conclusie: denk heel goed na vooraleer je als (tand)arts in een bepaalde structuur stapt.

Dit voorbeeld uit het boek mag dat duidelijk maken. Het gaat om een ‘uit het oog verloren vastgoedconstructie’. Twee ambitieuze artsen, Inge en An, gaan voor eens samenwerking en ze kopen een bouwgrond aan (privé) waarop ze hun praktijk gezamenlijk oprichten. De praktijk wordt gebouwd door hun vennootschap. Daar kunnen ze hun kosten in mindering brengen. Ze optimaliseren hun investeringen fiscaal met het recht van opstal (recht om tijdelijk eigendom van gebouwen te hebben op iemands anders grond, voor 20 jaar). Dat recht van opstal wordt aan de vennootschap gegeven. Na 20 jaar komt de eigendom dus toe aan de twee artsen-opstalgevers.

Na tien jaar (aangename) samenwerking wil An haar activiteiten in de praktijk stopzetten om haar leven een andere wending te geven. Intussen bestaat al een samenwerking met een derde arts die geen aandelen heeft in de vennootschap. Die koopt de aandelen over van An. Alle partijen tevreden. Maar tien jaar later valt een brief van An in de bus met de vraag om de huur te betalen. Ze maakt immers nog steeds aanspraak op het opstalrecht, ondanks het feit dat ze haar aandelen verkocht. An is nu mede-eigenaar van het gebouw… Jaren later volgt dus een koude douche voor de andere artsen.

Vermijd valkuilen

De initiële vraag wat de bedoeling van een samenwerking is, vormt de rode draad doorheen het boek. Die eerste stap moet de samenwerking sturen. Vaak zijn die doelen niet aangepast aan de noden van de vennoten. Men neemt ondoordacht modellen over. Bijvoorbeeld dat de associatie maar gewijzigd kan worden bij een tweederdemeerderheid terwijl diezelfde associatie slechts uit twee deelgenoten bestaat… of men ziet zaken over het hoofd zoals het recht van opstal dat 20 jaar loopt.

Naast tal van tips bevat het boek bijzondere bedingen/modellen, een verklarende woordenlijst van veel gebruikte begrippen uit het vakjargon en is het overzichtelijk gestructureerd. Een aanrader voor wie de sprong wil wagen naar een gepaste en juridisch onderbouwde samenwerkingsvorm, maar ook voor wie op dat domein al langer actief is.

Juristen Raf Van Goethem en Sander Briké gaan in hun boek over artsenassociaties ook in op de positie van de Orde als samenwerken ter sprake komt. Dat laatste aspect lichtte Sander Briké toe bij de publicatie. Hij spitste zich tevens toe op toe- en uittredingsvergoedingen.

Voor 1987 gold een formeel verbod op vennootschappen bij de uitoefening het beroep. Nadien evolueerde dat geleidelijk, eerst via de oude Code. 1991gaf het sein voor de inbouw van de professionele samenwerking in de oude Code, met vanaf 2002 de mogelijkheid tot een professionele samenwerking enerzijds en een kostendelende samenwerking anderzijds. Deze vehikels konden met of zonder rechtspersoonlijkheid worden opgericht zolang maar de Code werd gevolgd. Wel gold de verplichting om vooraf goedkeuring te vragen voor die vehikels. De Orde speelde dus de rol van ‘poortwachter’.

Bleek evenwel dat de Orde niet alleen alles deontologisch bekeek, maar eigenlijk ook juridisch advies gaf (bijvoorbeeld inzake het concurrentiebeding). Dat leidde op een gegeven moment tot een conflict met de rechtbank, waarop de Orde zich op dat vlak terughoudender opstelde en alleen nog vrijblijvend deontologisch advies geeft. Wie dat advies niet opvolgt, pleegt op zich geen deontologische inbreuk. De nieuwe Code vanaf 2018 gaf de functie van ‘poortwachter’ ook op want de statuten opleggen is eruit verdwenen. Op zich was dat al een revolutie.

Toch is nog niet alle onduidelijkheid verdwenen, want orde-adviezen onder de oude Code blijven nog steeds geldig voor de Orde. Wel moeten die via een rechtsbasis in de nieuwe Code gerechtvaardigd zijn.

Toe – en uittredingsvergoedingen

Een van de belangrijkste regels voor vele associaties is uiteraard de toe- en uittredingsvergoeding. Een nieuwe associé legt een geldbedrag op tafel of men werkt via een zogenaamde inloopvergoeding. Daardoor is hij of zij wel meteen deelgenoot, alleen zijn de verdiensten in het begin niet gelijkwaardig. Gradueel zal de nieuwe associé meer verdienen om tot een gelijk niveau met de samenwerkende artsen te komen.

Bij uittreden geldt een gelijkaardig mechanisme, maar daar heet het dat toepasselijk het scheidingsaandeel.

Betwiste adviezen

Door de tijd heen legden bijkomende orde-adviezen diverse problemen bloot. Zo bijvoorbeeld een advies van 14 dec 2002 dat vergoedingen zag als een deel van financiële bepalingen die duidelijk moeten passen in alle afspraken van de associatie. Denk aan de verdeelsleutel binnen een pool. Een dergelijke Inbreng valt wel te verantwoorden bij gedeeltelijke of volledige associaties, maar niet bij samenwerkingsovereenkomsten. Daarin ligt volgens de nationale raad een essentieel verschil.

Wat later, in 2011, rees nog een groter knelpunt. Toen adviseerde de Orde over de cumulatie van de toetredings- en uittredingsvergoeding. Bij een nieuwe associé profiteren bestaande associés van die inbreng, maar als die persoon de associatie verlaat, mag men geen tweede keer langs kassa passeren volgens de Orde. Gevolg: het deontologisch kader kwam in spanning te staan met het rechtskader.

Recent werden die adviezen opgeheven. In juli 2020 kwam Orde weer met een nieuw advies dat opnieuw een resem vragen opriep. “Elke vorm van dichotomie waarbij een jonge arts een deel moet afstaan aan een oudere arts, is juridisch en deontologisch onaanvaardbaar”, heette het.

Bijgevolg: als een instapsom niet meer toegelaten is bij associatie, is er dan tout court nog een instapsom veroorloofd? De Orde reageerde weer met een bijkomend advies: toetredingsvergoedingen zijn toegelaten als de intredende arts aandelen verwerft van de vennootschap.

Dus stond het licht op groen voor de verwerving van immateriële bestanden, zou je dan denken. Maar in het advies zat een angel: een patiëntenbestand kan geen deel uitmaken van dat immateriële… terwijl net dat patiëntenbestand uitermate belangrijk is, daar hoeft geen tekening bij. “Wil men die optie strippen, dan ontstaat een reuzeprobleem”, meent Sander Briké. Hij haalt nog een tweede element contra aan. Door de steeds sterkere integratie van associatie-overeenkomsten lijkt het niet meer dan logisch dat men een bedrag betaalt in ruil. Vandaag worden in de praktijk heel vaak bedragen op tafel gelegd om een patiëntenbestand over te nemen.“

Kritiek is dus zeker mogelijk op het deontologisch verbod dat zowel juridische als deontologische consequenties heeft, besluit de auteur. “Het spanningsveld tussen deontologie en wetgeving blijft. Men zou hier vennootschapsrecht kunnen laten spelen” , suggereert de auteur. Voor Briké is het cruciaal dat de orde rekening zal houden met het gewijzigde wetgevend kader waar de arts ondernemer is en zich op het speelveld van de onderneming begeeft.