Interview

Artsenassociaties: hoever staat het met interprofessionele en interdisciplinaire samenwerking?

Bij Intersentia is in januari 2023 het boek ‘Artsenassociaties’ van mr. Raf Van Goethem en mr. Sander Briké (advocaten Dewallens & partners) verschenen.

Dit boek vormt het eerste omvattend werk waarin de professionele samenwerkingsverbanden tussen artsen worden besproken. De auteurs bespreken deze samenwerkingen uitgebreid in het licht van het Belgische gezondheidsrecht, het recent hertekende ondernemings- en vennootschapsrecht en de deontologie. Mede dankzij de vele illustrerende en uit de praktijk geplukte voorbeelden is het boek niet alleen vlot hanteerbaar voor professionals met een juridische achtergrond, zoals advocaten en ziekenhuisjuristen, maar ook voor niet-juristen, zoals artsen en andere zorgverstrekkers.

Intersentia sprak met de auteurs van deze publicatie over de mogelijkheden van een interprofessionele en interdisciplinaire samenwerking, een onderwerp dat uiteraard uitgebreid aan bod komt in hun publicatie.

De publicatie gaat over artsenassociaties. Wat mogen we hier precies van verwachten?

Het boek gaat inderdaad over artsenassociaties, en ruimer, over de verschillende professionele samenwerkingsverbanden die er tussen artsen bestaan. De hierover in het boek uiteengezette principes gaan trouwens vaak ook op voor andere gezondheidszorgbeoefenaars, zoals tandartsen, kinesitherapeuten of apothekers, omdat dezelfde regels ook op hen betrekking hebben.

De juridische standaardwerken bleken niet te volstaan om de samenwerkingsverbanden tussen artsen te doorgronden. Deze samenwerkingen zijn erg specifiek omdat zij aan bijzondere beperkingen gebonden zijn.
De voornaamste beperkingen zijn uiteraard de deontologische voorschriften en het verbod op ongeoorloofde ereloonverdeling. Zowel de Orde der artsen als de overheid zijn immers erg wantrouwig dat samenwerkingsverbanden zouden leiden tot een commercialisering van de geneeskunde, waarbij de eigen financiële belangen van de samenwerkende artsen boven het belang van de patiënten zouden worden gesteld.

Verder worden in het boek de verschillende elementen omschreven waarmee samenwerkende artsen rekening moeten houden, zoals de toepassing van het ondernemingsrecht, de fiscale gevolgen van de samenwerking, het belang van het maken van afspraken op maat, de rol van het samenwerkingsverband in de ziekenhuiscontext, de toegelaten vennootschapsvormen voor artsenassociaties en hun voor- en nadelen …

Een mooi voorbeeld van de eerder vermelde wettelijke en deontologische beperkingen die op de samenwerkingsverbanden tussen artsen van toepassing zijn, valt in het boek terug te vinden bij de bespreking van de interprofessionele en interdisciplinaire samenwerkingen.

Kunnen jullie het verschil uitleggen tussen de begrippen ‘interprofessionele’ en ‘interdisciplinaire’ samenwerking?

Wanneer verschillende categorieën van zorgverleners of beoefenaars van verschillende takken van de geneeskunst samenwerken, dan dient die samenwerking gekwalificeerd te worden als een interprofessionele samenwerking. De samenwerking tussen bijvoorbeeld een huisarts en een vroedvrouw zou een interprofessionele samenwerking zijn, aangezien zij tot twee verschillende takken van de geneeskunst behoren.
De samenwerking tussen de beoefenaars van de verschillende specialismen binnen eenzelfde tak van de geneeskunst wordt een interdisciplinaire samenwerking genoemd. Hiermee wordt hoofdzakelijk de samenwerking tussen artsen uit verschillende disciplines bedoeld. Wanneer een pediater en een neuroloog tot dezelfde samenwerking toetreden, zal er dus sprake zijn van een interdisciplinair samenwerkingsverband.

Zijn deze samenwerkingsvormen steeds toegelaten?

Wat deze samenwerkingsvormen betreft: er zijn, zoals eerder al aangegeven, twee soorten beperkingen, meer bepaald wettelijke en deontologische, hoewel deze laatste beperking met de inwerkingtreding van de Code van medische deontologie op 3 mei 2018 opgeheven werd.

De wettelijke beperkingen.
De wettelijke beperkingen met betrekking tot de samenwerkingsverbanden tussen de beoefenaars van medische beroepen kunnen teruggebracht worden tot de vraag naar de toelaatbaarheid van ereloonverdeling. Het wezenlijk kenmerk van een professionele vennootschap is dat het beroep wordt uitgeoefend in naam en voor rekening van de gezamenlijke vennoten of van een rechtspersoon. Dit impliceert per definitie een verdeling van de geïnde honoraria tussen de vennoten of geassocieerden.

Wat de interdisciplinaire samenwerkingen betreft, is het zo dat ereloonverdeling tussen beoefenaars van eenzelfde tak van de geneeskunst, dus tussen bijvoorbeeld artsen onderling, inderdaad verboden is, maar er bestaat een uitzondering voor overeenkomsten in het kader van de groepsgeneeskunde. Deze laatste zijn immers wel toegelaten. De wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (WUG) verbiedt in zijn artikel 38, § 1 alleszins niet principieel de samenwerking in het kader van de groepsgeneeskunde tussen artsen-specialisten van verschillende disciplines of tussen huisartsen en artsen-specialisten, zolang de samenwerking beperkt blijft tot beoefenaars van dezelfde tak van de geneeskunst. Artikel 38, § 1 WUG specificeert en nuanceert dus het verbod op interdisciplinaire samenwerkingsverbanden.

Artikel 38, § 2 WUG heeft dan weer veeleer betrekking op interprofessionele samenwerkingen. Dit artikel verbiedt elke overeenkomst, van welke aard ook, gesloten tussen hetzij artsen, tandartsen, apothekers, kinesitherapeuten, vroedvrouwen, klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen, hetzij tussen deze beoefenaars en derden, in het bijzonder met de farmaceutische industrie of met leveranciers van prothesemateriaal, wanneer die overeenkomst betrekking heeft op hun beroep, en ertoe strekt aan de ene of de andere rechtstreeks of onrechtstreeks winst te verschaffen. Artikel 38, § 2 WUG zwijgt over overeenkomsten met verpleegkundigen of met paramedici. Op hen is die specifieke wetsbepaling bijgevolg in beginsel niet van toepassing. Er is met andere woorden geen enkele wettelijke bepaling die samenwerkingsverbanden tussen artsen en verpleegkundigen of paramedici ver hindert, tenzij men argumenteert dat zij vallen onder de “derden”, zoals bedoeld in artikel 38, § 2 WUG. Het blijft evenwel vreemd dat de wetgever de verpleegkundigen en de paramedici niet gewoon vermeld heeft naast de andere zorgverleners. Dit verbod op ongeoorloofde ereloonverdeling vormt dus een belangrijke beperking voor elke samenwerking die artsen met de andere categorieën van gezondheidszorgverstrekkers willen aangaan, en dus voor het aangaan van interprofessionele samenwerkingen.

Uit de vaststelling dat de wetgever de uitzondering inzake de groepsgeneeskunde uitdrukkelijk niet heeft voorzien in dit artikel 38, § 2 WUG (zoals dat wel uitdrukkelijk gebeurde in art. 38, § 1 WUG), volgt dat de wetgever de ereloonverdeling binnen een interprofessionele samenwerking niet geoorloofd heeft willen maken indien deze samenwerking plaatsvindt in het kader van de groepsgeneeskunde.

Deontologische beperkingen.
Tot de wijziging van de Code van geneeskundige plichtenleer in 2002 werd de mogelijkheid van samenwerking strikt beperkt tot artsen die dezelfde of aanverwante disciplines uitoefenden. In 2002 werd Hoofdstuk 4 van de Code van geneeskundige plichtenleer herschreven. Artikel 159, § 1 Code van geneeskundige plichtenleer bepaalde sindsdien dat artsen in het kader van hun professionele samenwerking overeenkomsten konden sluiten. De beperking dat artsen slechts konden samenwerken voor zover zij dezelfde of een aanverwante discipline uitoefenden, kwam te vervallen. Artikel 159, § 3 van de Code van geneeskundige plichtenleer schreef sindsdien als enige voorwaarde voor dat artsen konden samenwerken voor zover zij hun beroep op actieve wijze uitoefenden en ingeschreven waren op de lijst van de Orde der artsen. Professionele interdisciplinaire samenwerkingen tussen artsen waren met andere woorden niet meer deontologisch verboden en bijgevolg toegelaten.

In de Code van medische deontologie, die in 2018 in werking trad, is er van een verbod op samenwerkingen tussen artsen van verschillende disciplines alvast geen sprake meer. Integendeel zelfs, het belang van multidisciplinaire samenwerking wordt op verschillende plaatsen beklemtoond. Recent zette de Nationale raad van de Orde der artsen in een advies van 19 november 2022 ook de deur open voor interprofessionele samenwerkingen. Om dit in de praktijk mogelijk te maken, is het dan natuurlijk wel vereist dat deze interprofessionele samenwerkingen ook wettelijk toegelaten zijn.

Voorbij de beperkingen...
De klassieke wettelijke en deontologische beperkingen op het sluiten van professionele samenwerkingsverbanden zijn achterhaald. Interprofessionele en interdisciplinaire samenwerkingsverbanden worden feitelijk zowel binnen als buiten het ziekenhuis georganiseerd.

Artsen van verschillende disciplines, paramedici en verpleegkundigen leveren hun prestaties in teamverband (cf. thuisgezondheidszorg, cardiale revalidatie, dagklinieken). De pathologiefinanciering, bijvoorbeeld in het kader van de laagvariabele zorg, en het werken met patiënten en zorgprogramma’s als vorm van ziekenhuisorganigram noodzaakt interdisciplinaire en interprofessionele samenwerking. Het verschil is dat hier niet meer beperkend wordt opgetreden door de wetgever. De samenwerkingsverbanden worden daarentegen toegelaten en van overheidswege zelfs aangemoedigd. In de nota “Hervorming van de ziekenhuisorganisatie en -financiering” van minister Vandenbroucke van 28 januari 2022 stelt de minister duidelijk dat multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners en -settings steeds belangrijker wordt. Het toekomstige financieringsmodel van de ziekenhuizen moet dan ook zo geconcipieerd worden om bredere systeemproblemen effectief aan te pakken en dit ongeacht de setting. De doelstelling wordt dan ook vooropgesteld om te evolueren naar een bundled payment. Dit is één enkele betaling voor alle zorg die gerelateerd is aan de behandeling van een patiënt met een specifieke aandoening en dat voor een bepaalde periode. Hierbij wordt het hele traject gefinancierd, waarbij de betrokken zorgverleners dus (van overheidswege) gestimuleerd en de facto zelfs verplicht worden om (interdisciplinair en interprofessioneel) samen te werken.

Bovendien is de volstrekte onafhankelijkheid als voorwaarde voor de goede uitoefening van de geneeskunst niet meer dan een romantische fictie. Voor een groeiend aantal zorgverstrekkers geldt immers de afhankelijkheid, de verbondenheid als een essentiële voorwaarde voor de uitoefening van de geneeskunst. De huidige vorming van de locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken heeft dit beeld alleen nog maar versterkt. De onafhankelijke gezondheidszorgverstrekker is noodzakelijkerwijze aangewezen op buitenstaanders of derden om zijn beroep te kunnen uitoefenen en bijgevolg ook om inkomsten te verwerven.

Het is duidelijk dat de traditionele hinderpalen die de interprofessionele samenwerkingsverbanden tot vandaag in de weg staan, achterhaald zijn. De mogelijkheden van een medisch interprofessioneel samenwerkingsverband moeten daarom herbekeken worden en op een transparante en consistente wijze worden georganiseerd.